Титаренко Н.Ю., врач-невролог реабилитационного центра “Огонёк”, научный сотрудник НИИ педиатрии НЦЗД РАМН
Если диагноз «ДЦП» появился в медицинской карте Вашего ребенка и разделил Вашу жизнь на «до» и «после», если Вы уже прошли стадию отчаяния и безысходности и приняли решение не опускать руки, Вы неизбежно приходите к пониманию того, что успех развития Вашего ребенка в основном определяется систематическим воспитанием активных движений. Вы уже знаете, что медикаментозное лечение не приведет к появлению у ребенка новых двигательных возможностей, но может лишь помочь создать благоприятный фон для их развития, для уменьшения мышечного тонуса при спастичности, улучшения фиксации следовых образов движений в процессе нейромоторного воспитания и перевоспитания. А значит – нужны профессионалы, специалисты-медики, врачи и методисты, которые знают, какие методы лечения, конкретные авторские методики, технические средства реабилитации обеспечат максимальный результат при индивидуальных занятиях с Вашим ребенком.
Специалисты Научно-производственного центра «Огонек» не только профессионально владеют наиболее перспективными неинвазивными (т.е. нехирургическими) технологиями становления и восстановления движений, но и более 15 лет занимаются развитием и совершенствованием научно-методической и технической базы медицинской реабилитации детей и подростков, страдающих церебральным параличом. С 2003 г. уже более 1200 маленьких пациентов получили как минимум один курс восстановительного лечения в Реабилитационном центре «Огонек», находящемся в г. Электростали Московской области, многие дети в стенах этого центра научились самостоятельно ходить или передвигаться с дополнительной опорой. Каждый курс терапии, состоящий из ежедневных индивидуальных занятий ребенка с профессиональным инструктором под контролем опытных врачей, дает необходимый результат для перехода пациента на качественно новый уровень двигательных возможностей.
Большинству страдающих церебральным параличом детей показано лечение методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравитон»®, разработанного и производимого в НПЦ «Огонек». Устройство представляет собой систему эластичных тяг, устанавливаемых на передней и задней поверхности тела пациента. Натяжение тяг обеспечивает в процессе выполнения активных движений формирование афферентного (направленного от мышечно-суставно-связочного аппарата к структурам головного мозга) информационного потока, под воздействием которого происходит необходимая для развития активных движений пластическая перестройка деятельности центральной нервной системы. Разные способы установки эластичных тяг устройства дают возможность специалистам реализовывать различные приемы перевоспитания двигательного стереотипа ребенка.
Научно-творческая группа инженеров и врачей НПЦ «Огонек» усовершенствовала конструкцию устройства «Гравитон», и сегодняшние конструктивные изменения лечебного комбинезона позволяют оптимизировать решение конкретных реабилитационных задач, таких как коррекция взаимодействия мышц, обслуживающих голеностопный сустав, уменьшение фронтальных раскачиваний туловища при ходьбе и т.п.
На сегодняшний день динамическая проприоцептивная коррекция с применением РНУ «Гравитон» пользуется заслуженной популярностью как наиболее эффективная технология развития активных двигательных навыков у больных церебральным параличом. Но поскольку метод ДПК предполагает воздействие на тело ребенка осевой нагрузки, которая теоретически может оказать негативное влияние на позицию головки бедра в вертлужной впадине, многим детям, страдающим спастическим подвывихом бедра при ДЦП, ранее было противопоказано применение нагрузочных и рефлекторно-нагрузочных лечебных комбинезонов. Невозможность применения эффективного восстановительного лечения приводила к неполной реализации реабилитационного потенциала больных детей.
К сожалению, частота развития спастического подвывиха бедра при ДЦП достаточно высока. По нашим наблюдениям, до 30-35% детей 3-10 лет и 45-55% подростков, страдающих спастическими формами церебрального паралича, имеют неполное покрытие и децентрированное положение головки одного или обоих бедер. Таким образом, подвывих бедра являлся наиболее значимой причиной ограничения ресурса метода ДПК.
Спастический подвывих бедра при ДЦП развивается на фоне длительного дисбаланса сил мышц, обслуживающих тазобедренный сустав, прежде всего, на фоне т.н. аддукторного синдрома, т.е. высокого тонуса мышц, приводящих бедро. Спастичность приводящих мышц бедра работает как постоянный рычаг, воздействие которого приводит к постепенной децентрации головки бедра в вертлужной впадине. Помимо аддукторного синдрома существуют и другие причины, обусловливающие высокую частоту формирования подвывиха бедра при церебральном параличе.
В настоящее время восстановительное лечение больного ДЦП ребенка, имеющего одно- или двусторонний подвывих бедра, методом ДПК с применением устройства «Гравитон» стало возможным при условии одновременного применения аппарата для отведения и установки бедер в заданном положении (абдукционный аппарат, импортозамещающая разработка и производство НПЦ «Огонек»). Аппарат имеет модульную конструкцию, изготавливается из серийно выпускаемых комплектующих и настраивается индивидуально для каждого ребенка или подростка. Вокруг тазового пояса ребенка фиксируется тазовый бандаж аппарата, имеющий сзади пластину-основание, на которой закреплены два шарнира. Каждый шарнир соединен со штангой, на которой установлена манжета, обхватывающая бедро ребенка. Регулируемая позиция шарниров обеспечивает необходимое отведение левого и правого бедра.
С помощью аппарата осуществляется отведение каждого бедра (левого/правого), при этом возможность активных движений в тазобедренных суставах в пределах задаваемых объемов сохраняется. В абдукционном аппарате ребенок может полноценно двигаться, сидеть, ползать, стоять, ходить, а значит, активно участвовать в процессе реабилитации. Вот почему применение аппарата для отведения и установки бедер в заданном положении (метод динамического ортезирования) во многих случаях может быть альтернативой методу этапного гипсования, при котором продолжительная иммобилизация ограничивает двигательную активность ребенка и исключает его полноценное участие в процессе реабилитации и восстановительного лечения.
Конструкция аппарата обеспечивает различную степень отведения бедра при выполнении шаговых движений, в позе стоя и сидя. В отличие от отводящих шин типа шины Виленского, отведение каждого бедра в аппарате осуществляется практически без взаимовлияния, что позволяет добиваться различной степени отведения бедер при одностороннем подвывихе или при неодинаковой степени децентрации головок бедренных костей с 2-х сторон.
Для того чтобы добиться хороших результатов, т.е. уменьшить выраженность спастичности приводящих мышц и улучшить позицию головки бедра, ребенок должен носить аппарат постоянно при бодрствовании, длительно, как правило, не менее года. В течение ночного сна необходимо применять туторы безнагрузочные на голеностопный сустав, туторы коленные и отводящую шину.
На каждом этапе для лучшей адаптации к корригированной позиции бедра ребенку показан специальный комплекс упражнений с учетом его исходных двигательных возможностей. В течение года периодически, примерно 1 раз в 4 месяца, врач-ортопед должен корригировать настройку аппарата с целью поэтапного устранения патологического приведения бедер с учетом роста ребенка и динамики состояния его мышечного тонуса. Рентгенологический контроль состояния тазобедренных суставов при применении аппарата необходимо осуществлять не реже 1 раза в год. Постепенно, при длительном ношении аппарата в рекомендованном режиме, происходит уменьшение силового дисбаланса мускулатуры, обслуживающей тазобедренный сустав. Как правило, уменьшается спастичность приводящих мышц бедер. Но, главное, ребенок получает возможность применения рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравитон» для развития правильных активных движений, для полноценной реализации своего реабилитационного потенциала.
При ДЦП существует также и другая проблема – необходимость полноценной коррекции патологических установок бедра, голени и стопы с целью улучшения опороспособности и подкосоустойчивости нижней конечности для решения стратегической задачи − развития навыка самостоятельной ходьбы. При этом¸ если у ребенка сформировался спастический подвывих бедра, корригирующий ось нижней конечности ребенка аппарат должен одновременно выполнять функцию отводящей бедренной шины. К тому же, нельзя забывать, что ортопедические аппараты, используемые в детской практике, должны иметь небольшую массу и габаритные размеры, чтобы не препятствовать движениям ребенка с ограниченными возможностями. Решить эту непростую задачу удалось с помощью другой инновационной разработки НПЦ «Огонек» – аппарата биомеханического ротационно-корригирующего.
Аппарат биомеханический представляет собой легкую и эргономичную модульную конструкцию, экзоскелет, с помощью которого осуществляется трехмерная статодинамическая коррекция осей и объема движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Базовым модулем аппарата биомеханического является аппарат для отведения и установки бедер в заданном положении. Но помимо вышеописанных функций последнего, аппарат биомеханический способен корригировать такие сложные патологические установки, как варус, вальгус и/или флексия (сгибательная позиция) голени, рекурвация (переразгибание) коленного сустава, варусная или вальгусная установка стопы, приведение или отведение стопы. Количество конструктивных модулей аппарата может быть различным и зависит от конкретной реабилитационной задачи. В настоящее время аппарат биомеханический апробирован при разных патологических позициях сегментов нижних конечностей и успешно применяется в реабилитационном процессе.
С 2015 года в «Огоньке» проходит клинические испытания новая технология реабилитации — метод кинематической модуляции с применением мобильной sling-системы «ВИТАЛАЙТ» с корригирующим экзоскелетом. Публикацию об этом методе можно найти в научно-практическом медицинском журнале «Практическая медицина» (№5 (90) 2015).
Работа мобильной sling-системы основана на инновационном методе кинематической модуляции (КМ) – методе обучения самостоятельной ходьбе первично не вертикализованных пациентов – детей с тяжелыми нарушениями функций нервной системы и опорно-двигательного аппарата, способных выполнять шаговые движения с любым видом поддержки. Метод разработан командой специалистов нашего НПЦ.
Сущность метода заключается в том, что при выполнении шаговых движений в активном или пассивно-активном режиме в корригирующем экзоскелете с одновременным воздействием регулируемого парциального обезвешивания, в центральной нервной системе пациента формируются следовые двигательные образы, приближенные к физиологическим. Частичная гравитационная разгрузка способствует снижению негативного влияния на произвольную двигательную активность ребенка нарушений мышечного тонуса, своевременно не редуцированных позно-тонических рефлексов или компонентов примитивных локомоторных паттернов при их преобладании в двигательном стереотипе пациента.
Конструкция системы представляет собой подвижную стойку с закрепленным на ней жестким подвесом, соединенным с корсетом экзоскелета. Пациент помещается в экзоскелет системы – модульный двусторонний ортопедический аппарат на всю ногу с грудопоясничным корсетом. Аппарат корригирует патологические установки туловища (кифоз, лордоз, ретро- или антефлексия) и нижних конечностей (приведение бедра, торсионные установки и рекурвация голени, эквинус, плановальгус, варус стопы) и сохраняет возможность движения каждого сегмента нижних конечностей в пределах регулируемого объема. Серийно выпускаемые модули экзоскелета имеют антропометрическое соответствие. Регулировка производится непосредственно на пациенте.
Основание стойки системы оснащено колесами и стопорами колес. Ребенок может свободно передвигаться в системе, при необходимости удерживаясь руками за поперечную перекладину стойки. Sling-система может устанавливаться на электромеханическую беговую дорожку для ходьбы пациента в заданном темпе. Курс лечебных тренировок может быть продолжен в домашних условиях. Контроль регулировки экзоскелета и степени обезвешивания ребенка осуществляется специалистом.
Кроме собственных инновационных разработок, в Реабилитационном центре «Огонек» специалисты с успехом применяют современные методологические и технические достижения ведущих отечественных и мировых научных центров и производителей. По медицинским показаниям пациенты получают лечение измененной воздушно-газовой средой, высокотоновую, осцилляторную, экстракорпоральную ударно-волновую терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию, терапию различными другими, уже получившими заслуженное признание, методами аппаратной физиотерапии.
Помимо стационарного лечения детей-инвалидов, специалисты центра ведут приём взрослых пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, такими как сколиоз, остеохондроз, артроз и другие. Арсенал средств, которым располагает клиника, включает последние достижения реабилитационной индустрии, такие как ударно-волновая, осцилляторная, высокотоновая терапия, транскраниальная магнитная стимуляция, различные виды электро- и светолечения, методики комбинированного воздействия различных физиофакторов.
Особое место в реабилитационном процессе отводится SPA-процедурам, без которых невозможно представить современный центр восстановительного лечения. Различные виды душа, подводное вытяжение позвоночника, хвойные, йодо-бромные, азотные, углекислые ванны – вот неполный набор бальнеологических процедур, которые предлагает своим пациентам “Огонёк”. Уникален также состав лечебных бань, равный которому вряд ли можно найти в Москве и Московской области.
Соляная пещера (галокамера) пользуется любовью всех посетителей комплекса. Вдыхание целебного воздуха помогает лечить бронхиты и легочные заболевания. Посещение рекомендуется тем, кто страдает астмой, аллергией, депрессией, оно является мощным профилактическим средством против простудных заболеваний.
В сочетании с грязелечением, тепловыми и закаливающими процедурами весь бальнеологический комплекс обеспечивает мощный общеукрепляющий и омолаживающий эффект, способствует снятию синдрома хронической усталости и полному восстановлению жизненных сил.
Поскольку центр входит в состав научно-производственного объединения, основу лечебного процесса составляют современные высокотехнологичные методы реабилитации, большая часть которых – собственные разработки предприятия. Наличие инновационной составляющей является той характерной особенностью, которая отличает «Огонёк» от других специализированных учреждений и обеспечивает высокую результативность реабилитационных мероприятий.
В настоящее время в состав Научно-производственного центра "Огонек" входят два реабилитационных подразделения в Москве, ортопедические салоны в Москве и Санкт-Петербурге, а также собственное производственное предприятие в Алтуфьево. Начиная с 2014 года в реабилитационных подразделениях, расположенных в Москве: в Кузьминках и Беляево оказывается медико-социальную помощь детям с расстройствами аутистического спектра, генетическими синдромами, нарушениями умственного развития, трудностями обучения и другими проблемами. Многопрофильные специалисты помогают ребенку раскрыть свой потенциал, получить возможность всестороннего взаимодействия с окружающим миром, развить навыки самообслуживания.
План реабилитации разрабатывается индивидуально с учетом особенностей поведения ребенка, прогресса в его состоянии в процессе коррекционных мероприятий. Родители могут получить индивидуальную и семейную консультацию у психолога, научиться лучше понимать друг друга и своего ребенка, решить внутренние проблемы и приобрести уверенность в себе и своем ребенке.
Специалисты подразделений проводят психологическую, психотерапевтическую, логопедическую коррекцию, а также коррекцию движения. Двигательная реабилитация - кинезотерапия, является неотъемлемой составляющей курса. Кинезотерапия реализуется с применением индивидуально подобранного рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат», массажа, ЛФК, нейропсихологической активно-пассивной гимнастики, комплекса упражнений на стабилоплатформе. В комплексе реабилитационных мероприятий используется также транскраниальная и трансвертебральная микрополяризация и транскраниальная электротерапия с обратной связью (ТЭТОС) с целью нормализации биоэлектрической активности головного мозга ребенка.
Будущее «Огонька» – постоянное совершенствование научно-методической базы с целью достижения максимальной результативности восстановительного лечения и медицинской реабилитации детей, в медицинской карте которых однажды и навсегда появился диагноз «детский церебральный паралич», «спинальный дизрафизм» или «аутизм».
