В последние годы появилось множество новых методов лечения серповидноклеточной анемии и талассемии. Это приводит к законному вопросу: по-прежнему ли трансплантация пуповинной крови играет какую-либо роль в лечении этих заболеваний? Ответ - ДА, в обозримом будущем трансплантация пуповинной крови будет по-прежнему играть ключевую роль в лечении серповидноклеточной анемии и талассемии. Но обо всем по порядку.
Серповидноклеточная анемия (СА) и талассемия (ТЛ) являются «гемоглобинопатиями», при которых организм пациента вырабатывает «неправильный» тип гемоглобина, ключевого ингредиента эритроцитов. Все гемоглобинопатии являются наследственными заболеваниями, в основе которых лежат генетические мутации. С глобальной точки зрения, это не редкие заболевания. Эпицентр СА находится в Центральной Африке; в некоторых районах Кении около 20% населения являются носителями этой мутации, и до 3% новорожденных страдают СА. Однако, по иронии судьбы, взрослые, которые несут СА мутацию только в одном гене, имеют гораздо больше шансов выжить при малярии! Очевидное эволюционное преимущество объясняет сохранение СА в тропических частях мира. За прошедшее столетие миграция привела к тому, что люди, несущие СА ген, рассеялись по всему миру, и сегодня, по оценкам компании по генетическому тестированию, 300 миллионов человек во всем мире являются носителями СА.
ТЛ наиболее распространена в странах Средиземноморья и Юго-Восточной Азии. В регионе, охватывающем Вьетнам, Камбоджу, Лаос, Таиланд и Малайзию, распространенность носителей талассемии составляет от 20% до 50% населения. В совокупности около 7% населения земного шара является носителем гемоглобинопатий, что делает эти состояния наиболее распространенными генетическими расстройствами в мире и одной из основных проблем мирового здравоохранения.
Трансплантация пуповинной крови
Трансплантация стволовых клеток сопряжена с риском РТПХ (реакция трансплантат против хозяина, самое грозное осложнение трансплантации), при которой пациенту будут назначены иммуносупрессивные препараты. Трансплантация пуповинной крови новорожденного имеет преимущество перед трансплантацией костного мозга взрослых, поскольку вызывает более низкую РТПХ. Педиатрические пациенты достаточно малы, и пуповинной крови в качестве источника трансплантата будет достаточно. Таким образом, дети с тяжелой гемоглобинопатией считаются хорошими кандидатами для трансплантации пуповинной крови. Сюда входят пациенты, перенесшие инсульт, с повторяющимися болевыми приступами, несмотря на медикаментозное лечение, из-за которых преимущества трансплантации перевешивают риски.
Генная терапия.
Генная терапия - это новейший инструмент для лечения пациентов с тяжелыми гемоглобинопатиями. СА и бета–ТЛ являются главными кандидатами для генной терапии, потому что оба они являются “моногенными” заболеваниями, при которых генетическая мутация находится в одном гене и если вы сможете исправить этот ген, вы сможете вылечить заболевание. FDA одобрило генную терапию ТЛ в августе 2022 года, и ожидается, что две генные терапии СА могут быть одобрены в 2023 году. Методы генной терапии работают путем взятия стволовых клеток у пациента, генетического редактирования их в лаборатории, а затем возврата пациенту после химиотерапии. По сути, это предоставление пациенту аутологичной трансплантации его собственных стволовых клеток с дополнительными генетическими манипуляциями. Это сложнее, чем трансплантация стволовых клеток, и к тому же намного дороже. По оценкам корпорации RAND, средняя стоимость трансплантации пуповинной крови в Соединенных Штатах в 2017 году составила 831 тысячу долларов США, включая пребывание в больнице в течение семи недель. Стоимость одобренной генной терапии ТЛ в США более чем в 2,5 раза выше и составляет 2,1 миллиона долларов США только за продукт. Институт клинического и экономического анализа (ICER) одобрил цену в 2,1 миллиона долларов, поскольку генная терапия является одноразовым лечебным мероприятием. Но давайте вспомним, что трансплантация пуповинной крови - это также одноразовое лечебное мероприятие с такой же эффективностью.
Лицом генной терапии серповидноклеточной анемии является Виктория Грей, мать четверых детей из Миссисипи, которая стала первым человеком, получившим редактирование гена CRISPR в июле 2019 года в рамках клинического исследования. О ее переживаниях рассказывало Национальное общественное радио (NPR) в серии эксклюзивных интервью каждые несколько месяцев. В декабре 2021 года она сказала NPR: "Это важно для меня и моей семьи". … - Два года я не была в больнице? Мы просто не можем в это поверить ". В марте 2023 года ее пригласили выступить на конференции в Лондоне, посвященной редактированию генома человека.
Ученые уже приступили к разработке следующего поколения продуктов генной терапии СА и бета-ТЛ. В многочисленных клинических исследованиях используется методика извлечения собственных стволовых клеток пациента и их редактирования для проведения клеточной генной терапии. Следующим этапом будет выполнение редактирования генов непосредственно в организме пациента (in vivo), без необходимости извлекать стволовые клетки и обрабатывать их в лаборатории. Компания Novartis в сотрудничестве с Фондом Билла и Мелинды Гейтс посвящает свой исследовательский проект по СА подходу к редактированию генов in vivo.
Этика и экономика доступа к новым методам лечения
Не подлежит сомнению, что генная терапия “преобразует” генетические заболевания, однако возникают вопросы о компромиссе между высокой стоимостью этих методов лечения и потребностью в базовых программах общественного здравоохранения. В случае редких заболеваний дорогостоящая генная терапия может быть применена системой общественного здравоохранения, поскольку число пациентов ограничено. ICER (Institute for Clinical and Economic Review) подсчитала, что цена Zynteglo (исправленный ген для лечения ТЛ от компании bluebird bio, Inc.) в 2,1 миллиона долларов США (с возвратом 80%, если это не сработает) была разумной в Соединенных Штатах, поскольку в США всего от 1000 до 1500 пациентов живут с ТЛ. Очевидно, что этот расчет не сработает в тех частях мира, где гемоглобинопатии более распространены, а национальная экономика менее устойчива. В случае СА 75% пациентов в мире живут в Африке, причем 95% проживают в странах, находящихся в нижней половине шкалы благосостояния. Комиссия по гематологии журнала Lancet (https://doi.org/10.1016/S2352-3026(23)00118-7) посвятила целый номер своего журнала, опубликованный 11 июля 2023 года, определению глобальных стратегий, которые могут улучшить результаты лечения гемоглобинопатий. В области клеточной и генной терапии Комиссия призывает страны с низким и средним уровнем дохода расширить свой потенциал в области трансплантации стволовых клеток.
Выводы
В обозримом будущем трансплантация пуповинной крови по-прежнему будет лучшим вариантом для педиатрических пациентов лечения СА или большой бета-ТЛ. В странах с высокой долей пациентов с гемоглобинопатией более целесообразно обеспечить развитие банков пуповинной крови и трансплантацию, чем ждать, пока генная терапия станет широко доступной. Примечательно, что Гематологическая комиссия журнала "Ланцет" по серповидноклеточной анемии призвала к расширению программ трансплантации стволовых клеток в развивающихся странах.
По материалам www.parentsguidecordblood.org
Примечание. Эта статья предназначена для ознакомления с медицинскими исследованиями и не дает никаких оснований для назначения лекарств. Для получения конкретных рекомендаций по лечению обратитесь к лечащему врачу.
